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文成县人民政府办公室关于进一步完善文成县大病保险制度的通知
文 号: 文政办发〔2019〕5号 发布机构: 文成县
公开日期: 2019-02-01 时效性: 有效

CWCD01-2019-0001

文成县人民政府办公室文件

文政办发〔2019〕5号


文成县人民政府办公室

关于进一步完善文成县大病保险制度的通知

 

各乡镇人民政府,县政府直属各单位:

为深入贯彻落实党的十九大关于加强社会保障体系建设和完善大病保险制度的重要精神,全面落实浙江省人力资源和社会保障厅等5部门关于进一步完善大病保险制度的通知浙人社发〔2017135)、《浙江省人力资源和社会保障厅关于将阿达木单抗等28种药品纳入大病保险支付范围的通知》(浙人社发〔20185号)和《关于进一步完善温州市大病保险制度的通知》(温人社发〔201858号)精神,加快完善我县医疗保障制度,建立多层次的医疗保障体系。经研究决定,现将我县大病保险制度完善如下。

一、工作目标

按照全省大病保险制度建设的要求,以人人享有基本医疗保障为目标,在基本医疗保障体系基础上,进一步完善我县大病保险制度,切实减轻参保人员的大病医?#21697;?#29992;负担。

二、实行大病保险市级统筹

大病保险实行温州市统一政策体系、统一筹资标准、统一承办机构、统一资金管理、统一基金核算,大病保险基金统收统支。加强大病保险基金管理,确保收支平衡,当年大病保险基金有结余的,留存本地管理;大病保险基金出现收不?#31181;保?#30001;温州市按规定统筹安排承担。

三、政策措施

(一)统一保障对象

职工基本医疗保险参保人?#20445;?#21547;灵活就业参保人?#20445;?#21644;城乡居民基本医疗保险参保人员统一纳入大病保险制度范围。参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险并享受待遇的人员(以下简称参保人员)为大病保险保障对象。

(二)筹资机制

按照权责对等、精算平衡原则,完善政府、单位、个人分担的大病保险多渠道筹资机制,所需资金暂按政府或单位60%、个人40%的比例承担。文成县大病保险(含职工大病保险和城乡居民大病保险)人均筹资标准为40元。职工大病保险费按年一次性从职工基本医疗保险住?#21644;?#31609;基金中整体划拨,城乡居民大病保险费按年一次性从城乡居民基本医疗保障基金中整体划拨。其中,职工基本医疗保险参保人员个人缴费部分在医保年度的第1个月按年一次性从个人账户中划转,没有建立个人账户的职工基本医疗保险参保人?#20445;?#20854;大病保险费个人缴费部分由参保人员个人缴纳(在职人员大病保险费由税务部门在医保年度的第1个月按年一次性征收,退休人员大病保险费由工资<养老金>发放单位代扣代缴,在医保年度的第1个月按年一次性缴纳),新参保人员在参加医疗保险的首月按年一次性缴纳。

城乡居民基本医疗保险筹资标准按原有基础和纳入大病保险支付范围的特殊药品费用统一测算?#33539;ā?#26681;据大病保险基金运行情况,适时调整筹资标准。

大病保险基金与职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金一并筹集,实行专账管理、独立核算。

(三)保障水平

1.待遇内容。一个医保年度内,参加大病保险的人员因住院和特殊病?#32622;?#35786;发生的医?#21697;?#29992;,由基本医疗保险按规定支付后,参保人员个人累计负担的符合基本医疗保险规定支付范围的医?#21697;?#29992;、在定点医疗机构或?#23601;?#37197;处方到大病保险定点零售药店购买纳入大病保险支付范围的特殊药品费用、异地发生符?#29616;?#20184;规定的纳入大病保险支付范围的特殊药品费用,超过大病保险起付标准且在最高限额以下的部分,纳入大病保险支付范围。

大病保险统一执行浙江省基本医疗保险药品、医?#21697;?#21153;项目和医?#21697;?#21153;设施目录。对于浙江省纳入大病保险支付范围的特殊药品,按照浙江省人力资源和社会保障厅《关于将阿达木单抗等28种药品纳入大病保险支付范围的通知》要求,从201811日起按规定纳入医保结算范围,统一按照谈?#34892;?#35758;约定执?#23567;?#20170;后,纳入大病保险支付的特殊药品,根据浙江省大病保险特殊药品目录调整情况予以相应调整。参保人员在浙江省外使用或购买大病保险特殊药品的,按浙江省准入谈判价格列入医保费用计算。大病保险特殊药品的适用人群、适应症、用法用量等按有关规定执?#23567;?#20005;格把关。

2.待遇标准。

1)大病保险按照医保年度进行结算。一个医保年度内,大病保险设一个起付标准,起付标准参照上一年度城乡居民人均收入水平?#33539;ā?#22823;病保险的最高限额暂按起付标准的10 倍(含)设定。我县大病保险起付标准为24000元,最高限额240000元。2018医保年度,职工大病保险起付标准为20000元、最高限额为200000元,城乡居民大病保险起付标准为15000元、最高限额为150000元。

2)参保人员在一个医保年度内发生的经基本医疗保险支付后,超过大病保险起付标准、最高限额以下的合规医?#21697;?#29992;,由大病保险基金按以下办法支付:

起付标准以上、起付标准5倍以下的部分,大病保险基金支付比例为65%;超过起付标准5倍、起付标准10倍以下的部分,大病保险基金支付比例为70%职工大病保险201871日起城乡居民大病保险自201841日起施?#23567;?/span>

大病保险筹资水平根据经济社会发展水平、患大病发生的高额医?#21697;?#29992;情况、基本医保筹资能力和支付水平,以及大病保险保障水平等因素?#33539;?#22823;病保险筹资标准,并根据保障水平和运行情况,由温州市统一动态调整,提高大病保险基金使用效?#30465;?/span>

   (四)经办管理

1.统一经办管理

1)统一业务经办。市级统筹实施后,按照温州市标准执行统一的大病保险业务经办流程、管理制度、财务会计制度、统?#21697;?#26512;制度和工作标准,逐步实现大病保险经办业务规范化、标准化和专业化。

2)统一信息系?#24443;?#29702;。按照温州市统一建立的具备信息采集、查询、结算支付、统?#21697;?#26512;等功能的大病保险管理系统,参保人?#26412;?#21307;即时结算,实现基本医疗保险经办服务与大病保险的衔接,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。

3)统一承办方?#20581;?#25353;照《浙江省大病保险招投标管理指引(暂行)》(浙人社函〔201530号)精神,大病保险采取商保承办模式,实行全市统一招投标机制,择优选取商业保险公司统一承办全市范围大病保险业务,发挥市场机制作用,发?#30001;?#19994;保险机构的专业优势,提高大病保险的运行效率和服务水平。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。

2.属地原则

大病保险实行市级统筹下的属地管理原则。我县大病保险由县人力社保部门组织实施,由县医保经办机构负责具体经办。

    3.提升管理服务能力。

规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全。加强与基本医保经办服务的衔接,进一步完善医疗即时结报制度,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合大病保险支付范围的费用,可由参保人员与定点医疗机构直接刷卡结算;应由个人支付的医?#21697;?#29992;,由定点医疗机构直接向参保人员收取。参保人员在大病保险定点零售药店发生符合大病保险支付范围的费用,由参保人员先行垫付后到医保经办机构结报。

四、建立?#29420;?#20154;群大病保险倾斜机制

(一)对?#29420;?#20154;群起付标准内医?#21697;?#29992;给予?#23454;?#34917;助。对特困供养人员、最低生活保障家庭成员大病保险起付标准以下的合规医?#21697;?#29992;,可通过医疗救助,?#37096;?#36890;过临时救助按规定给予补助。

(二)建立健全大病精准救助机制。落实城乡居民基本医疗保险财政补贴政策,继续做好资助参保工作,确保特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员等救助对象及时参加大病保险。加强基本医疗保险、大病保险和医疗救助的有效衔接,实施综合保障,切实提高医疗保障水平,缓解?#29420;?#20154;群的重特大疾病风险。

(三)实行?#26085;?#30103;后付费。?#29420;?#20154;群大病患者在县域内医疗机构住院,实行?#26085;?#30103;后付费。推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助等一站式信息交换和即时结算,?#29420;?#20154;群出院时支付自负医?#21697;?#29992;。

五、工作要求

(一)加强组织领导。大病保险工作涉及县、乡镇、村(社区)多级、多个部门和多项制度衔接,各乡镇、各部门要进一步统一思想,建立健全部门协调、多方参与的工作机制,要切实加强对大病保险工作的组织领导,按照收支平衡的原则,科学测算。人力社保部门要切实履行牵头部门职责,按照大病保险市级统筹的工作要求,会同相关部门?#38505;?#20570;好政策落地、组织协调、指导监督等工作。财政部门要强化大病保险预决算管理,加强对大病保险基金使用监管,加大大病保障力度。卫生计生部门要对医疗机构、医?#21697;?#21153;行为的监管,做好?#29420;?#20154;群大病患者?#26085;?#30103;后付费的保障工作,督促定点医疗机构做好大病保险药品供应。民政部门要完善大病医疗救助和监督管理,加强医疗救助、社会慈善与基本医疗保险、大病保险政策衔接和信息共享。市场监管部门要加强对药品供应渠道的监管、完善风险防控措施。医保经办机构要做好大病保险会计记账、财务核算和协议执行情况监督等工作。

(二)强化对医疗机构和医?#21697;?#29992;的管控。人力社保部门要按照控总量、挤水份、腾空间、强保障的思路,加强医疗机构辅助性、营养性等临床重点监控药品管理,扩大处方点评覆盖面,提高医疗机构大病治疗合理检查、合理用药水平,加大对大病患者保障力度。医保经办机构要做好与商业保险机构经办服务的衔接,支持商业保险机构加强对医疗机构和医?#21697;?#29992;的管控,同?#20445;?#21307;保经办机构要与商业保险公司做好大病保险政策的衔接过渡办法。商业保险机构要配合医保经办机构加强对医?#21697;?#29992;的稽核,及时将涉及骗取大病保险补偿待遇的行为?#24179;?#30456;关部门处理。各定点医药机构要加强内部管理,强化对大病保险药品的使用和销售管理,积极做好大病药品的实时刷卡结算,方便参保患者就医购药。定点医疗机构要保证大病保险药品的供应,对药品的适用人群、适应症、用法用量、支付标准等按规定执?#23567;?#20005;格把关;定点零售药店要做好大病保险药品配售的审核、用药信息的登记以及配药等相关服务工作。

(三)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。定期将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支情况等向社会公开,严格执行财经纪律和有关政策规定,接受财政、审计部门和参保人员及全社会的监?#20581;?/span> 

加强政策宣传。要充分利用主流媒体平台,广泛宣传大病保险政策,提高大病保险政策知晓度,增强群众保险获得?#23567;?#24184;福?#23567;?#23433;全?#23567;?/span>

    六、实施时间

    本通知从201931起施?#23567;?/span>《关于进一步完善大病保险制度的实施意见》(文政办发〔2015114《关于修改〈关于进一步完善大病保险制度的实施意见〉的通知(文政发〔20178号)和《关于修改〈关于进一步完善大病保险制度的实施意见〉的通知文政办发〔2017165号)同时?#29616;埂?/span>

 

附件:纳入浙江省大病保险支付范围药品名单

 

   文成县人民政府办公室

2019121

    (此件公开发布)

附件

 

纳入浙江省大病保险支付范围药品名单

 

序号

编码

药品名称

?#21015;?/span>

生产企业

通用名

商品名

1

Db0020181019

阿达木单抗

修美乐

注射剂

AbbVie   Ltd

2

Db0020181020

尼洛替尼

达希纳

胶囊

Novartis   Pharma Schweiz AG

3

Db0020181021

地拉罗司

恩瑞格

分散片

Novartis   Pharma Schweiz AG

4

Db0020181022

注射用依那西普

恩利

注射剂

Boehringer   Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG

5

Db0020181023

苹果酸舒尼替尼

索坦

胶囊

Pfizer   Italia S.r.l.

6

Db0020181024

克唑替尼

赛可瑞

胶囊

Pfizer   Manufacturing Deutschland GmbH, Betriebsstatte Freiburg

7

Db0020181025

阿昔替尼

英立达

片剂

Pfizer   Manufacturing Deutschland GmbH, Betriebsstatte Freiburg

8

Db0020151004

盐酸多柔比星脂质体

里葆多

注射剂

上海复旦张江生物医药股份有限公司

9

Db0020151005

西妥昔单抗

爱必妥

注射剂

德国默克公司 (Merck KGaA)

10

Db0020151011

注射用英夫利西单抗

类克

注射剂

Cilag   AG

11

Db0020151014

注射用醋酸兰瑞肽

索马杜林

注射剂

IPSEN   PHARMA BIOTECH

12

Db0020151015

特立帕肽

复泰奥

注射剂

LillyFrance

13

Db0020151016

注射用伊?#24635;?#37238;

?#32423;?#36190;

注射剂

Genzyme   Ireland Ltd

14

Db0020151017

盐酸沙丙蝶呤

科望

片剂

Excella   GmbH

15

Db0020181026

?#19968;?#37240;尼达尼布

维加特

软胶囊

Boehringer   Ingelheim International GmbH

16

Db0020181027

培唑帕尼

维全特

片剂

Novartis   Pharma Schweiz AG

17

Db0020181028

注射用紫?#21363;跡?#30333;蛋白结合型)

Abraxane

注射剂

Celgene   Corporation

18

Db0020181029

伊布替尼

亿珂

胶囊

Catalent   CTS LLC

19

Db0020181030

维莫非尼

佐博伏

片剂

Roche   Pharma (Schweiz) AG

20

Db0020181031

安立生坦

凡瑞克

片剂

PATHEON   INC.

21

Db0020181032

磷酸芦?#21830;?#23612;

捷恪卫

片剂

Novartis   Europharm Limited.英国

22

Db0020181033

克拉屈滨

艾博定

注射剂

海正辉瑞制药有限公司

23

Db0020181034

甲磺酸奥希替尼

泰瑞沙

片剂

AstraZeneca AB

24

Db0020181035

盐酸达拉他韦

百立泽

片剂

AstraZeneca   Pharmaceuticals LP

25

Db0020181036

阿舒瑞韦

速维普

软胶囊

Catalent   Pharma Solutions LLC

26

Db0020181037

索磷布韦

索华迪

片剂

Gilead   SciencesIrelandUC

27

Db0020181038

注射用雷替曲塞

-

注射剂

南京正大天晴制药有限公司

28

Db0020181039

托珠单抗

雅美罗

注射剂

Roche   Pharma(Schweiz)Ltd

 

 

 

 

 

 

  抄送:县委各部门,县人大、政协办,县人武部,县法院、检察院,

各群众团体。

  文成县人民政府办公室                    2019年1月21日印发


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